07
Окт
Молодого пациента в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева бригада скорой медицинской помощи доставила в крайне тяжелом состоянии: на стройке на голову ему упал тяжелый металлический предмет. К моменту прибытия в стационар пациент находиля в глубокой коме. Врачи диагностировали открытый вдавленный оскольчатый перелом правой теменной и височной костей и внутримозговую гематому объемом около 50 см³.
Ситуация требовала немедленной нейрохирургической помощи. Пациенту выполнили декомпрессивную трепанацию черепа, удалили внутричерепные гематомы и костные отломки. Однако обследование выявило еще одну серьезную проблему.
При КТ-ангиографии обнаружили повреждение первой порции правой подключичной артерии в области установленного центрального венозного катетера. В плевральной полости уже определялась кровь, которая является признаком продолжающегося внутреннего кровотечения. Плевральную полость дренировали.
«Подключичная артерия – анатомически непростой сосуд для открытого хирургического доступа. Она проходит глубоко под ключицей, рядом находятся крупные сосудистые и нервные структуры. Поэтому при подобных повреждениях мы оцениваем возможность закрыть дефект эндоваскулярно – через сосудистый доступ, без большого хирургического разреза», – объясняет врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, к.м.н. Георгий Георгиевич Газарян.
Тактика лечения при повреждении артерии зависит от места дефекта, его размеров, диаметра установленного катетера, состояния пациента и близости жизненно важных сосудистых ветвей. Среди возможных методов – баллонная тампонада, специальные сосудистые закрывающие устройства, установка покрытого стента – стент-графта – и открытая операция.
В случае нашего пациента команда ГКБ им. А.К. Ерамишанцева выбрала эндоваскулярную тактику. Через правую бедренную артерию специалисты катетеризировали правую позвоночную артерию и провели в нее тонкий коронарный проводник. Второй сосудистый доступ выполнили через правую лучевую артерию, проведя проводник в аорту. Такая техника позволила контролировать сосудистую анатомию во время вмешательства.
Для герметизации места повреждения в подключичную артерию имплантировали стент-графт – специальный покрытый сосудистый протез. В отличие от обычного стента, который прежде всего поддерживает просвет сосуда, стент-графт имеет непроницаемое покрытие. После его раскрытия кровь продолжает двигаться по внутреннему просвету протеза, а поврежденный участок стенки оказывается изолирован от кровотока.
«По сути, наша задача состояла в том, чтобы выключить место повреждения из кровообращения и прекратить кровопотерю, сохранив нормальный магистральный кровоток. При тяжелом состоянии пациента малотравматичность эндоваскулярного вмешательства имеет особое значение: нам не требуется хирургически добираться до глубоко расположенной подключичной артерии», – прокомментировал Георгий Георгиевич.
Особого внимания при таких вмешательствах требует позвоночная артерия, отходящая от подключичной и участвующая в кровоснабжении головного мозга. Перекрытие значимой позвоночной артерии в определенных анатомических ситуациях может привести к тяжелым ишемическим осложнениям, поэтому ее расположение и кровоток обязательно учитываются при планировании установки стент-графта.
Дальнейшее состояние молодого человека прежде всего определялось тяжестью исходной черепно-мозговой травмы. Лечение продолжалось более месяца. На фоне стабилизации жизненно важных функций и регресса гнойно-септических осложнений пациент был выписан из стационара на 43-и сутки.
Последствия тяжелой ЧМТ сохранялись: травматическая энцефалопатия, центральный левосторонний гемипарез и легкая бульбарная симптоматика. Однако одно из непосредственно угрожавших жизни осложнений – повреждение крупной артерии с кровотечением в грудную клетку – удалось устранить малоинвазивным способом.
«Эндоваскулярная хирургия особенно ценна в ситуациях, когда счет идет не только на время, но и на объем дополнительной хирургической травмы. Через прокол сосуда мы можем добраться до глубоко расположенной артерии, увидеть проблему под рентгеновским контролем и устранить ее изнутри. Для тяжелого пациента это может принципиально менять тактику лечения», – подчеркивает Георгий Газарян.
Клинический случай показывает возможности современной рентгенэндоваскулярной хирургии при лечении повреждений крупных сосудов: установка стент-графта позволяет остановить кровотечение и восстановить герметичность артерии без открытого доступа к сосуду.
Упомянутые врачи
Упомянутые отделения
Рентгенхирургическое отделение
Диагностика и лечение острых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, поражений периферических сосудов с применением высокотехнологичных методов
