Время разбрасывать камни, время их искать. Как найти камни в почках?

Камни или, по-другому, конкременты почек и мочеточников являются самой частой причиной обращения пациентов к урологу, поскольку могут вызывать почечную колику, сопровождающуюся сильнейшей («кинжальной») болью в области поясницы. Здесь основной задачей уролога является как можно скорее найти камень или исключить другие причины болей. Выявление камней, как правило, начинают с проведения обзорной рентгенографии почек.
Однако, не все камни выявляются на рентгенографии. По данным литературы рентгенография позволяет выявить только 29% конкрементов размером менее 5 мм и 72% конкрементов размером более 5 мм. Камни, которые не выявляются при рентгенографии, называются рентгенонегативными.
Видимость конкрементов мочевыделительной системы на рентгенограммах зависит от их размеров, плотности и подготовки кишечника к исследованию. На рисунках 1 и 2 представлены рентгенограммы пациентов с правосторонней почечной коликой. На первой рентгенограмме камень большой и плотный, его хорошо видно, а на второй рентгенограмме на фоне содержимого кишки камня не видно. Стоит отметить, что интенсивность боли не зависит от размера камня, даже конкремент размером 3-4 мм может вызвать сильнейший болевой синдром.
Пациентам с рентгенонегативными камнями в ГКБ имени А.К. Ерамишанцева проводят компьютерную томографию (КТ) с целью выявления камней и измерения их плотности. У второго пациента на рис. 3 при проведении КТ был выявлен камень лоханочно-мочеточникового сегмента, который вызвал нарушение оттока мочи и расширение лоханки почки.

Пациентам с почечной коликой с целью восстановления оттока мочи, как правило, устанавливают мочеточниковые стенты. Выявление камней по ходу стентов также может оказаться серьезным испытанием для рентгенографии, а это важная задача. С одной стороны, удаление стента до отхождения конкремента чревато повторным приступом почечной колики. С другой стороны, установленный длительное время стент является причиной хронической инфекции мочевых путей, поэтому после отхождения конкремента его требуется убрать. Если на обзорной рентгенограмме камень не выявлен, пациентам проводят КТ мочевыделительной системы.
Несмотря на то, что КТ, как и рентгенография, является рентгенологическим методом, томография более надежна в диагностике. С помощью этого метода выявляются все конкременты мочевыделительной системы. Иными словами, на КТ рентгенонегативных конкрементов не бывает.
Единственное исключение составляют лишь индинавировые кристаллы, которые иногда встречаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих противовирусный препарат Индинавир, т.к. по плотности они практически не отличаются от мягких тканей. Но это крайне редкие случаи.
Кроме того, в 1% случаев причиной нарушения оттока мочи могут служить различные субстраты, не являющиеся по своей сути конкрементами, такие как тромбы, мицелий грибов при хронической грибковой инфекции, фибриновые сгустки.
Таким образом, если при КТ не выявлены конкременты, то с вероятностью 99% можно утверждать, что конкремента либо не было, либо он уже вышел. Признаками недавно отошедшего конкремента на КТ является остаточное расширение просвета мочеточника и тяжистость клетчатки вокруг него.
Гораздо большей проблемой при КТ органов мочевыделительной системы являются флеболиты, это обызвествленные тромбы в стенках венозных сосудов, которые очень часто встречаются в малом тазу. Отличить их от конкрементов мочеточника часто бывает непростой задачей, особенно у худых пациентов со слабо развитой жировой клетчаткой. У полных пациентов вокруг всех органов на КТ имеется хорошо развитый слой жировой клетчатки, которая выглядит гораздо темнее остальных органов, в связи с чем определить границы органов не трудно. У худых пациентов, напротив, все внутренние органы имеют практически одинаковую плотность, тесно прилежат друг к другу и отдифференцировать их крайне сложно.
КТ является методом выбора для обследования пациентов с рентгенонегативными камнями, поскольку на КТ все камни мочевыделительной системы видны.

За этот познавательный материал хотим поблагодарить врача-рентгенолога лучевой службы к.м.н. Екатерину Борисовну Гусеву и ее руководителя, заведующего отделением, д.м.н. Дмитрия Владимировича Буренчева.